خانه / اجتماعی / بيمه خدمات درماني روستائيان

بيمه خدمات درماني روستائيان

روستائیان و عشایر که باراصلی خودکفایی در محصولات کشاورزی ودامی را به صورت مستقیم وبرای بسیاری از از کالاهای مورد نیاز به صورت غیر مستقیم به دوش می کشند بايد به لحاظ خدمات بهداشتی و درمانی از وضعیت مناسبی برخوردار باشند و تفاوتی با شهرنشینان نداشته باشند.

 

به گزارش خبرنگار حوزه دولت باشگاه خبرنگاران در حال حاضر بسیاری از روستائیان تحت پوشش خدمات بیمه روستایی قرار دارند ولی آیا امکانات بیمه روستایی با بیمه شهرنشینان یکسان است؟آیا روستائیان از وضعیت بیمه ای خود رضایت دارند؟ مرتضی ادیانی معاون درمانی بیمه خدمات درمانی با حضور در گفتگوی ویژه خبری یکشنبه شب شبکه دوم سیما به ابهامات ومشکلات پیش روی روستائیان در زمینه بیمه درمانی روستائیان پاسخ گفت. ادیانی در پاسخ به اولین سوال مجری برنامه که پرسید آیا بیمه روستایی قشر خاصی از افراد را تحت پوشش قرار می دهد یا خیر ابتدا به تشریح عملکرد چند سال اخیر بیمه خدمات درمانی پرداخت و گفت:صندوق بیمه روستایی یکی از صندوق های بیمه خدمات درمانی است و برای تشریح برنامه های این صندوق باید ابتدا به پیشینه و قانون تشکیل بیمه خدمات درمانی اشاره کرد.

وی افزود: پس از تصویب قانون بیمه همگانی در آبان ماه سال ۱۳۷۳ توسط مجلس شورای اسلامی در مهر ماه سال ۸۴ بیمه خدمات درمانی نیز کار خود را در کشور آغاز کرد؛ در آن زمان بیش از ۶۰ درصد از جمعیت کشور فاقد بیمه درمانی بودند در حالی که امروز ۵۰ درصد از جمعیت کشور تحت پوشش بیمه خدمات درمانی قرار دارند.

وی ادامه داد: در حال حاضر ۶میلیون و ۴۰۰هزار نفر تحت پوشش صندوق بیمه دولت قرار دارند،۶میلیون و ۴۰۰هزار نفر تحت پوشش صندوق بیمه ایرانیان هستند و بالغ بر ۲۳ میلیون نفر نیز تحت پوشش بیمه ای صندوق بیمه روستایی بیمه خدمات درمانی قرار دارند.

ادیانی خاطرنشان کرد: بیمه خدمات درمانی با داشتن ۳۱ اداره کل استانی ،۲۸۵نمایندگی فعال در سراسر کشور و همچنین با صدور ۵۸۹ مجوز برای دفاتر پیشخوان دولت خدمات درمانی مناسبی را به بیمه شدگان خود ارائه می کند.

وی بیماریهای خاص تحت پوشش بیمه خدمات درمانی را بیماریهای هموفیلی،تالاسمی،دیالیز،ام اس و پیوند کلیه دانست و گفت:بیش از ۶۰ هزار بیمار خاص در کشور از خدمات درمانی بیمه خدمات درمانی بهره می برند.

ادیانی در ادامه افزود:بیمه خدمات درمانی با دارا بودن ۴هزار و ۱۲۰ نفر پرسنل به بیش از ۵۰ درصد از جمعیت کشور خدمات بیمه ای ارائه می کند که از این تعداد هفت درصد دارای مدرک تحصیلی دکترا،سه درصد فوق لیسانس،۵۵درصد لیسانس و ۳۰درصد نیز مدرکی کمتر از لیسانس دارند.

وی تصریح کرد: بیمه خدمات درمانی با ۴۳هزار و ۷۰۰مرکز درمانی در سراسر کشور طرف قرارداد است که به صورت جزئی تر می توان به قرار داد با ۹۷درصد از داروخانه های کشور،۹۱درصد از آزمایشگاهها و بیمارستانها ،۷۸درصد از درمانگاههای خصوصی ،۷۶درصد پزشکان عمومی،۷۵درصد از پزشکان متخصص و ۴۰درصد از پزشکان فوق تخصص اشاره کرد. معاون درمانی بیمه خدمات درمانی با اشاره به منابع مالی ۲۲هزار و ۵۰۰ میلیارد ریالی بیمه خدمات درمانی در سال ۸۹گفت:میزان بودجه مصرف شده برای بیمه شدگان در طول سال ۸۹۲۳ هزارو ۳۰۰ میلیارد ریال بوده است.

ادیانی میزان مراجعات به بیمه خدمات درمانی در سال ۸۹ را ۱۵۷٫۵میلیون بار مراجعه اعلام کرد و افزود:در طول سالیان گذشته در حدود ۱۹میلیون و ۸۰۰هزار کارت بیمه رایگان صادر شده و بیمه خدمات درمانی علاوه بر خدمات ذکر شده مشارکت خوبی نیز در زمینه اجرای طرح پزشک خانواده ،تعرفه سرانه وگسترش دفاتر پیشخوان دولت بادولت و وزارت بهداشت داشته است. وی در پاسخ به این سوال که چرا با وجود گذشت ۷سال از اجرای بیمه روستایی در کشور هنوز عده ای از روستاییان تحت پوشش بیمه خدمات درمانی قرار نگرفته اند با اطمینان خاطر گفت:به هیچ وجه اینطور نیست.در سال ۷۴ودر بدو تشکیل بیمه روستایی روستاییان با پرداخت تنها ۲۰درصداز سرانه بیمه شهرنشینان دفترچه بیمه دریافت می کردند که به دلیل وجود همین سرانه اندک در طول ۱٫۵سال اول کمتر از ۲۰درصد از روستائیان حاضر به بیمه کردن خود شدند.

وی افزود: دولت با تصویب مصوبه ای در سال ۸۱ در عملی حمایتی فرانشیز ۲۵درصدی بیمه های روستایی را به ۱۰ درصد کاهش داد و در حال حاضر سازمان بیمه خدمات درمانی ۹۰درصد تعرفه بستری در بیمارستانهای دانشگاهی و۷۰درصد از تعرفه خدمات سرپایی روستائیان را پرداخت می کند. ادیانی در پاسخ به این سوال که چرا با وجود تعهد بیمه روستایی به پرداخت ۷۰ تا ۹۰درصد از تعرفه ها بازهم افرادی هستند که بیش از۱۰تا۳۰درصد از هزینه درمانشان را از جیب پرداخته اند؟گفت:این افراد به احتمال قوی برای درمان به مراکز خصوصی مراجعه کرده اند وطبق قانون تفاوت تعرفه مراکز خصوصی با دولتی باید توسط بیم شده پرداخت شود.

وی تصریح کرد: شاخصی در خصوص تفاوت کیفیت خدمات در بخش خصوصی و دولتی وجود ندارد و خدمات بیمارستانهای مختلف از طرف وزارت بهداشت نمره بندی و سطح بندی نشده است. مجری برنامه با طرح این سوال که آیا برای روستائیان سطح پرداخت مشخصی درنظر گرفته شده یا خیر از معاون درمانی بیمه خدمات درمانی خواست تا در این مورد خاص توضیحاتی را ارائه کند که ادیانی در جواب اظهارداشت:چنین ادعایی صحیح نیست و بیمه خدمات روستایی به هیچ وجه اعلام نکرده است که مبلغی را به بیمه شدگان شهری پرداخت می کند و یا به بیمه شدگان روستایی پرداخت نمی کند.

وی اظهارداشت: تمامی موضوعات پس از بررسی در شورای عالی بیمه و مشخص شدن منابع مورد نیاز برای اجرا به بیمه های مختلف ابلاغ می شود و تمامی بیمه ها ملزم به اجرای مصوبات شورای عالی بیمه هستند. وی هدف کلی اجرای این طرح را تحت پوشش بیمه قرار گرفتن تمامی افراد جامعه دانست وگفت:یکی از امتیازات بیمه روستایی نسبت به سایر بیمه ها و صندوق ها این است که از سال ۷۶تاکنون هیچ وجهی را از بابت سرانه از بیمه شدگان دریافت نکرده و روستایان و عشایر را به صورت رایگان تحت پوشش خدمات درمانی قرار داده است.

این مقام مسئول در بیمه خدمات درمانی دورنما و هدف نهایی این طرح را دست یابی به طرح پزشک خانواده و نظام ارجاع دانست و گفت:مشکلات اولیه طرح پزشک خانواده با اجرای اولیه در سه استان کشور استخراج شده و دستورالعمل مرحله بعدی نیز تدوین شده است.

وی افزود: در حال حاضر حدود ۲۳میلیون دفترچه بیمه روستایی صادر شده که از این تعداد سه میلیون دفترچه متعلق به ساکنین شهرهای زیر ۲۰هزار نفر ،۵۶۰هزار دفترچه متعلق به عشایر و مابقی برای ساکنین روستاها صادر شده است. مجری بااشاره به اینکه براساس آخرین سرشماری صورت گرفته ۲۹درصد از جمعیت ۷۵ میلیونی کشور را روستاییان تشکیل می دهند پرسید چرا با این وجود تعداد بیمه شدگان روستایی از تعداد روستاییان کمتر است؟سوالی که ادیانی در پاسخ به آن گفت:شاید علت صدور دفترچه ها با اعتبار سه ساله بوده ودر طول این سال ها ممکن است عده ای شهرنشین شده و یا حتی فوت کرده باشند.

ادیانی در خصوص پرداخت هزینه های جراحی بیمه شدگان بیمه روستایی و گلایه برخی روستاییان از پوشش نامناسب این بیمه نیز گفت:تمامی خدماتی که در تعهد بیمه خدمات درمانی قرار دارد شامل بیمه شدگان صندوق بیمه روستایی نیز می شود که از آن جمله می توان به پرداخت ۹۰درصد از هزینه های بستری در بخش دولتی و پرداخت همین میزان هزینه در بخش خصوصی اشاره کرد.

وی تاکید کرد: با شرایط فعلی نظام سلامت مردم ۵۸٫۸درصداز هزینه های درمان را از جیب می پردازند.

وی یادآور شد: اگر بیمه شدگان برای درمان به بخش دولتی مراجعه کنند بیش از ۱۰در صد از هزینه های درمان را از جیب نخواهند پرداخت.

این مقام مسئول بار دیگر بر لزوم اجرای هر چه سریعتر نظام ارجاع و پزشک خانواده در سراسر کشور تاکید کردو البته به برخی مشکلات در سیستم پزشک خانواده در حال اجرا نیز اشاره کردوگفت:متاسفانه در سیستم فعلی طرح پزشک خانواده پزشک متخصص نتیجه معاینات خود را برای پزشک خانواده نمی نویسد که این خود مشکلاتی برای ادامه طرح ایجاد می کند. وی دربخش دیگری از صحبتهای خود در مورد هماهنگی بیمه خدمات درمانی با پزشکان متخصص به منظور ویزیت روستائیان گفت:در بعضی استانها روستائیان می توانند از طریق نظام ارجاع به پزشکان متخصص سطح استان مراجعه کنند ولی دربرخی استانها مانند تهران تنها برخی پزشکان متخصص منتخب برای مراجعه روستائیان در نظر گرفته شده اند. مجری درخصوص هزینه جاپ دفترچه های بیمه خدمات درمانی روستائیان وبرخی تخلفات در این حوزه پرسید که ادیانی در جواب اظهارداشت :هزینه چاپ هردفترچه بین ۲۵۰تا هزار تومان تعیین شده و اگر بیش از این رقم از بیمه شدگان دریافت شود تخلف محسوب وقابل پیگیری است. علت نارضایتی بیمه شدگانی که از حمایت کمیته امداد امام خمینی خارج و تحت پوشش بیمه روستایی درآمده اند سوال دیگری بودکه ادیانی در پاسخ به آن گفت:کمیته امداد علاوه بر ارائه خدمات درمانی برخی هزینه های دیگر مانند هزینه اقامت را نیز پوشش می دهد که همین موضوع می تواند باعث نارضایتی مردم از بیمه روستایی در مقایسه با خدمات کمیته امداد باشد. وی دربخش دیگری از صحبتهای خود در پاسخ به برخی گلایه ها از سوی بیمه شدگان روستایی نسبت به عدم پوشش بیمه ای داروهای گران قیمت توسط بیمه روستایی گفت:بیمه برای تمامی صندق های بیمه تعهد یکسانی دارد وبیمه تا ۷۰ درصد از هزینه تمامی داروهای مورد تعهد را به بیمه شدگان پرداخت می کند.

در بخش داروهای بیماریهای خاص نیز بین ۹۰تا ۱۰۰درصد هزینه دارویی توسط بیمه به بیمه شده پرداخت می شود وهیچ تفاوتی بین بیمه شده شهری و روستایی وجود ندارد.

وی تصریح کرد: برخی داروهای درمان سرطان وبیماریهای قلبی و عروقی مورد تعهد بیمه قرار دارد وممکن است گلایه ها برای داروهای گیاهی ویا داروهایی باشد که به صورت قاچاق وغیر قانونی وارد کشور شده اند. ادیانی درپاسخ به این سوال که چرا بیماریهای دهان ودندان و نازایی تحت پوشش بیمه خدمات درمانی قرار ندارند گفت:لوکس قلمداد کردن این بیماریها از سرناآگاهی افراد است ولی علت عدم پوشش بیمه ای بیماریهای دهان ودندان به دلیل دیده نشدن منابع مورد نیاز است و دندانپزشکی یکی از نقاط ضربه پذیر بیمه ها ی درمانی در کشور شده است؛ اما در خصوص درمان ناباروری باید گفت:تنها آی وی اف تحت تعهد بیمه ها نیست و مابقی درمان ها توسط بیمه ها حمایت می شوند. وی مهمترین مشکل بیمه های درمانی را نداشتن منابع و اختیار لازم دانست و گفت:اگر بیمه گر اختیار گزینش بیمارستانها را نداشته باشد و به او تکلیف شود که باید با بیمارستانهای خاصی قرار داد منعقد کند نمی تواند در کار خدمت رسانی به بیمه شدگان موفق عمل کند.

همچنین بیمه باید از امکانات و منابع مالی کافی برخوردار باشد در غیر اینصورت نیازی به وجود سازمان های بیمه گر نیست و سازمان ها و ارگانها می توانند با در اختیارداشتن منابع خود کار بیمه ها را انجام دهند.

معاون درمانی بیمه خدمات درمانی مهمترین کار برای ارتقای سطح کیفی بیمه ها را اجرای طرح پزشک خانواده در کشور عنوان کرد و تصریح کرد:با اجرای طرح پزشک خانواده بسیاری از مشکلات نظام سلامت رفع خواهد شد وبرای کم کردن سهم ۵۸٫۸درصدی سهم مردم از هزینه های درمان و جلوگیری از سرگردانی مردم ناچاربه حرکت به سمت نظام ارجاع و پزشک خانواده هستیم.

 

درباره ی admin

همچنین ببینید

دریاچه ارومیه ، دریاچه یا موزه نمک؟

دریاچه ارومیه تبدیل به یک کویر نمک شده دیکه اثری از آب و موجهای قشنگ …