بيمه خدمات درماني روستائيان

روستائیان و عشایر که باراصلی خودکفایی در محصولات کشاورزی ودامی را به صورت مستقیم وبرای بسیاری از از کالاهای مورد نیاز به صورت غیر مستقیم به دوش می کشند بايد به لحاظ خدمات بهداشتی و درمانی از وضعیت مناسبی برخوردار باشند و تفاوتی با شهرنشینان نداشته باشند.

 

به گزارش خبرنگار حوزه دولت باشگاه خبرنگاران در حال حاضر بسیاری از روستائیان تحت پوشش خدمات بیمه روستایی قرار دارند ولی آیا امکانات بیمه روستایی با بیمه شهرنشینان یکسان است؟آیا روستائیان از وضعیت بیمه ای خود رضایت دارند؟ مرتضی ادیانی معاون درمانی بیمه خدمات درمانی با حضور در گفتگوی ویژه خبری یکشنبه شب شبکه دوم سیما به ابهامات ومشکلات پیش روی روستائیان در زمینه بیمه درمانی روستائیان پاسخ گفت. ادیانی در پاسخ به اولین سوال مجری برنامه که پرسید آیا بیمه روستایی قشر خاصی از افراد را تحت پوشش قرار می دهد یا خیر ابتدا به تشریح عملکرد چند سال اخیر بیمه خدمات درمانی پرداخت و گفت:صندوق بیمه روستایی یکی از صندوق های بیمه خدمات درمانی است و برای تشریح برنامه های این صندوق باید ابتدا به پیشینه و قانون تشکیل بیمه خدمات درمانی اشاره کرد.

وی افزود: پس از تصویب قانون بیمه همگانی در آبان ماه سال 1373 توسط مجلس شورای اسلامی در مهر ماه سال 84 بیمه خدمات درمانی نیز کار خود را در کشور آغاز کرد؛ در آن زمان بیش از 60 درصد از جمعیت کشور فاقد بیمه درمانی بودند در حالی که امروز 50 درصد از جمعیت کشور تحت پوشش بیمه خدمات درمانی قرار دارند.

وی ادامه داد: در حال حاضر 6میلیون و 400هزار نفر تحت پوشش صندوق بیمه دولت قرار دارند،6میلیون و 400هزار نفر تحت پوشش صندوق بیمه ایرانیان هستند و بالغ بر 23 میلیون نفر نیز تحت پوشش بیمه ای صندوق بیمه روستایی بیمه خدمات درمانی قرار دارند.

ادیانی خاطرنشان کرد: بیمه خدمات درمانی با داشتن 31 اداره کل استانی ،285نمایندگی فعال در سراسر کشور و همچنین با صدور 589 مجوز برای دفاتر پیشخوان دولت خدمات درمانی مناسبی را به بیمه شدگان خود ارائه می کند.

وی بیماریهای خاص تحت پوشش بیمه خدمات درمانی را بیماریهای هموفیلی،تالاسمی،دیالیز،ام اس و پیوند کلیه دانست و گفت:بیش از 60 هزار بیمار خاص در کشور از خدمات درمانی بیمه خدمات درمانی بهره می برند.

ادیانی در ادامه افزود:بیمه خدمات درمانی با دارا بودن 4هزار و 120 نفر پرسنل به بیش از 50 درصد از جمعیت کشور خدمات بیمه ای ارائه می کند که از این تعداد هفت درصد دارای مدرک تحصیلی دکترا،سه درصد فوق لیسانس،55درصد لیسانس و 30درصد نیز مدرکی کمتر از لیسانس دارند.

وی تصریح کرد: بیمه خدمات درمانی با 43هزار و 700مرکز درمانی در سراسر کشور طرف قرارداد است که به صورت جزئی تر می توان به قرار داد با 97درصد از داروخانه های کشور،91درصد از آزمایشگاهها و بیمارستانها ،78درصد از درمانگاههای خصوصی ،76درصد پزشکان عمومی،75درصد از پزشکان متخصص و 40درصد از پزشکان فوق تخصص اشاره کرد. معاون درمانی بیمه خدمات درمانی با اشاره به منابع مالی 22هزار و 500 میلیارد ریالی بیمه خدمات درمانی در سال 89گفت:میزان بودجه مصرف شده برای بیمه شدگان در طول سال 8923 هزارو 300 میلیارد ریال بوده است.

ادیانی میزان مراجعات به بیمه خدمات درمانی در سال 89 را 157.5میلیون بار مراجعه اعلام کرد و افزود:در طول سالیان گذشته در حدود 19میلیون و 800هزار کارت بیمه رایگان صادر شده و بیمه خدمات درمانی علاوه بر خدمات ذکر شده مشارکت خوبی نیز در زمینه اجرای طرح پزشک خانواده ،تعرفه سرانه وگسترش دفاتر پیشخوان دولت بادولت و وزارت بهداشت داشته است. وی در پاسخ به این سوال که چرا با وجود گذشت 7سال از اجرای بیمه روستایی در کشور هنوز عده ای از روستاییان تحت پوشش بیمه خدمات درمانی قرار نگرفته اند با اطمینان خاطر گفت:به هیچ وجه اینطور نیست.در سال 74ودر بدو تشکیل بیمه روستایی روستاییان با پرداخت تنها 20درصداز سرانه بیمه شهرنشینان دفترچه بیمه دریافت می کردند که به دلیل وجود همین سرانه اندک در طول 1.5سال اول کمتر از 20درصد از روستائیان حاضر به بیمه کردن خود شدند.

وی افزود: دولت با تصویب مصوبه ای در سال 81 در عملی حمایتی فرانشیز 25درصدی بیمه های روستایی را به 10 درصد کاهش داد و در حال حاضر سازمان بیمه خدمات درمانی 90درصد تعرفه بستری در بیمارستانهای دانشگاهی و70درصد از تعرفه خدمات سرپایی روستائیان را پرداخت می کند. ادیانی در پاسخ به این سوال که چرا با وجود تعهد بیمه روستایی به پرداخت 70 تا 90درصد از تعرفه ها بازهم افرادی هستند که بیش از10تا30درصد از هزینه درمانشان را از جیب پرداخته اند؟گفت:این افراد به احتمال قوی برای درمان به مراکز خصوصی مراجعه کرده اند وطبق قانون تفاوت تعرفه مراکز خصوصی با دولتی باید توسط بیم شده پرداخت شود.

وی تصریح کرد: شاخصی در خصوص تفاوت کیفیت خدمات در بخش خصوصی و دولتی وجود ندارد و خدمات بیمارستانهای مختلف از طرف وزارت بهداشت نمره بندی و سطح بندی نشده است. مجری برنامه با طرح این سوال که آیا برای روستائیان سطح پرداخت مشخصی درنظر گرفته شده یا خیر از معاون درمانی بیمه خدمات درمانی خواست تا در این مورد خاص توضیحاتی را ارائه کند که ادیانی در جواب اظهارداشت:چنین ادعایی صحیح نیست و بیمه خدمات روستایی به هیچ وجه اعلام نکرده است که مبلغی را به بیمه شدگان شهری پرداخت می کند و یا به بیمه شدگان روستایی پرداخت نمی کند.

وی اظهارداشت: تمامی موضوعات پس از بررسی در شورای عالی بیمه و مشخص شدن منابع مورد نیاز برای اجرا به بیمه های مختلف ابلاغ می شود و تمامی بیمه ها ملزم به اجرای مصوبات شورای عالی بیمه هستند. وی هدف کلی اجرای این طرح را تحت پوشش بیمه قرار گرفتن تمامی افراد جامعه دانست وگفت:یکی از امتیازات بیمه روستایی نسبت به سایر بیمه ها و صندوق ها این است که از سال 76تاکنون هیچ وجهی را از بابت سرانه از بیمه شدگان دریافت نکرده و روستایان و عشایر را به صورت رایگان تحت پوشش خدمات درمانی قرار داده است.

این مقام مسئول در بیمه خدمات درمانی دورنما و هدف نهایی این طرح را دست یابی به طرح پزشک خانواده و نظام ارجاع دانست و گفت:مشکلات اولیه طرح پزشک خانواده با اجرای اولیه در سه استان کشور استخراج شده و دستورالعمل مرحله بعدی نیز تدوین شده است.

وی افزود: در حال حاضر حدود 23میلیون دفترچه بیمه روستایی صادر شده که از این تعداد سه میلیون دفترچه متعلق به ساکنین شهرهای زیر 20هزار نفر ،560هزار دفترچه متعلق به عشایر و مابقی برای ساکنین روستاها صادر شده است. مجری بااشاره به اینکه براساس آخرین سرشماری صورت گرفته 29درصد از جمعیت 75 میلیونی کشور را روستاییان تشکیل می دهند پرسید چرا با این وجود تعداد بیمه شدگان روستایی از تعداد روستاییان کمتر است؟سوالی که ادیانی در پاسخ به آن گفت:شاید علت صدور دفترچه ها با اعتبار سه ساله بوده ودر طول این سال ها ممکن است عده ای شهرنشین شده و یا حتی فوت کرده باشند.

ادیانی در خصوص پرداخت هزینه های جراحی بیمه شدگان بیمه روستایی و گلایه برخی روستاییان از پوشش نامناسب این بیمه نیز گفت:تمامی خدماتی که در تعهد بیمه خدمات درمانی قرار دارد شامل بیمه شدگان صندوق بیمه روستایی نیز می شود که از آن جمله می توان به پرداخت 90درصد از هزینه های بستری در بخش دولتی و پرداخت همین میزان هزینه در بخش خصوصی اشاره کرد.

وی تاکید کرد: با شرایط فعلی نظام سلامت مردم 58.8درصداز هزینه های درمان را از جیب می پردازند.

وی یادآور شد: اگر بیمه شدگان برای درمان به بخش دولتی مراجعه کنند بیش از 10در صد از هزینه های درمان را از جیب نخواهند پرداخت.

این مقام مسئول بار دیگر بر لزوم اجرای هر چه سریعتر نظام ارجاع و پزشک خانواده در سراسر کشور تاکید کردو البته به برخی مشکلات در سیستم پزشک خانواده در حال اجرا نیز اشاره کردوگفت:متاسفانه در سیستم فعلی طرح پزشک خانواده پزشک متخصص نتیجه معاینات خود را برای پزشک خانواده نمی نویسد که این خود مشکلاتی برای ادامه طرح ایجاد می کند. وی دربخش دیگری از صحبتهای خود در مورد هماهنگی بیمه خدمات درمانی با پزشکان متخصص به منظور ویزیت روستائیان گفت:در بعضی استانها روستائیان می توانند از طریق نظام ارجاع به پزشکان متخصص سطح استان مراجعه کنند ولی دربرخی استانها مانند تهران تنها برخی پزشکان متخصص منتخب برای مراجعه روستائیان در نظر گرفته شده اند. مجری درخصوص هزینه جاپ دفترچه های بیمه خدمات درمانی روستائیان وبرخی تخلفات در این حوزه پرسید که ادیانی در جواب اظهارداشت :هزینه چاپ هردفترچه بین 250تا هزار تومان تعیین شده و اگر بیش از این رقم از بیمه شدگان دریافت شود تخلف محسوب وقابل پیگیری است. علت نارضایتی بیمه شدگانی که از حمایت کمیته امداد امام خمینی خارج و تحت پوشش بیمه روستایی درآمده اند سوال دیگری بودکه ادیانی در پاسخ به آن گفت:کمیته امداد علاوه بر ارائه خدمات درمانی برخی هزینه های دیگر مانند هزینه اقامت را نیز پوشش می دهد که همین موضوع می تواند باعث نارضایتی مردم از بیمه روستایی در مقایسه با خدمات کمیته امداد باشد. وی دربخش دیگری از صحبتهای خود در پاسخ به برخی گلایه ها از سوی بیمه شدگان روستایی نسبت به عدم پوشش بیمه ای داروهای گران قیمت توسط بیمه روستایی گفت:بیمه برای تمامی صندق های بیمه تعهد یکسانی دارد وبیمه تا 70 درصد از هزینه تمامی داروهای مورد تعهد را به بیمه شدگان پرداخت می کند.

در بخش داروهای بیماریهای خاص نیز بین 90تا 100درصد هزینه دارویی توسط بیمه به بیمه شده پرداخت می شود وهیچ تفاوتی بین بیمه شده شهری و روستایی وجود ندارد.

وی تصریح کرد: برخی داروهای درمان سرطان وبیماریهای قلبی و عروقی مورد تعهد بیمه قرار دارد وممکن است گلایه ها برای داروهای گیاهی ویا داروهایی باشد که به صورت قاچاق وغیر قانونی وارد کشور شده اند. ادیانی درپاسخ به این سوال که چرا بیماریهای دهان ودندان و نازایی تحت پوشش بیمه خدمات درمانی قرار ندارند گفت:لوکس قلمداد کردن این بیماریها از سرناآگاهی افراد است ولی علت عدم پوشش بیمه ای بیماریهای دهان ودندان به دلیل دیده نشدن منابع مورد نیاز است و دندانپزشکی یکی از نقاط ضربه پذیر بیمه ها ی درمانی در کشور شده است؛ اما در خصوص درمان ناباروری باید گفت:تنها آی وی اف تحت تعهد بیمه ها نیست و مابقی درمان ها توسط بیمه ها حمایت می شوند. وی مهمترین مشکل بیمه های درمانی را نداشتن منابع و اختیار لازم دانست و گفت:اگر بیمه گر اختیار گزینش بیمارستانها را نداشته باشد و به او تکلیف شود که باید با بیمارستانهای خاصی قرار داد منعقد کند نمی تواند در کار خدمت رسانی به بیمه شدگان موفق عمل کند.

همچنین بیمه باید از امکانات و منابع مالی کافی برخوردار باشد در غیر اینصورت نیازی به وجود سازمان های بیمه گر نیست و سازمان ها و ارگانها می توانند با در اختیارداشتن منابع خود کار بیمه ها را انجام دهند.

معاون درمانی بیمه خدمات درمانی مهمترین کار برای ارتقای سطح کیفی بیمه ها را اجرای طرح پزشک خانواده در کشور عنوان کرد و تصریح کرد:با اجرای طرح پزشک خانواده بسیاری از مشکلات نظام سلامت رفع خواهد شد وبرای کم کردن سهم 58.8درصدی سهم مردم از هزینه های درمان و جلوگیری از سرگردانی مردم ناچاربه حرکت به سمت نظام ارجاع و پزشک خانواده هستیم.

 

About admin

Check Also

دریاچه ارومیه ، دریاچه یا موزه نمک؟

دریاچه ارومیه تبدیل به یک کویر نمک شده دیکه اثری از آب و موجهای قشنگ …